תזונה דלת פחמימות לסוכרת הריון (חלק א')

איכות התזונה במהלך ההריון משפיעה מאוד על בריאות האם והתינוק, והיא בעצם ההזדמנות הראשונה של האם להשפיע באופן עמוק על הבריאות של ילדה לטווח הרחוק.
עם העלייה בפופולריות של תזונת הפליאו והתזונה הדלה בפחמימות, אנחנו מקבלים יותר ויותר שאלות על תזונה בזמן הריון. זהו נושא שעוד לא עסקנו בו בבלוג ומאחר והוא הפך קרוב לליבי בשנתיים וקצת האחרונות, החלטתי להרים את הכפפה.
את שני הפוסטים הקרובים אקדיש לסוכרת הריון – נושא מורכב שמעלה הרבה שאלות מעניינות.
האם סוכרת הריון היא סוכרת "אמיתית"? על מה מבוססות המלצות הטיפול הנוכחיות? והאם תזונה דלת פחמימות יכולה לסייע ולפתור את המצב? על שאלות אלו ועוד אנסה לענות בשני הפוסטים הקרובים.

מהי סוכרת הריון?

סוכרת הריון היא מצב שבו רמת סוכר הדם של האישה ההרה גבוהה מגבולות הנורמה.
היא נגרמת כתוצאה מעמידות לאינסולין, שגורמת לכך שהאישה ההרה לא מסוגלת להתמודד עם כמויות גדולות של פחמימות מבלי לפתח רמות גבוהות מדי של סוכר בדם.

למעשה, כל אישה בהריון חווה דרגה מסויימת של עמידות לאינסולין במהלך ההריון. מדובר בתהליך טבעי, שבו הורמונים שמשתחררים מהשיליה גורמים לרקמות של האם "לקחת" מהדם פחות גלוקוז וחומרי הזנה אחרים, כדי לוודא שמספיק מהם יזרמו אל העובר המתפתח. כן כן, כבר בהריון אנחנו שמות את הצרכים שלהם לפני אלה שלנו.

יש סיבה טובה לקיומו של התהליך הזה: לאורך ההיסטוריה האנושית הוא הבטיח, שעובריהן של נשים הרות, שסבלו מתקופות בצורת ורעב, ישרדו. אך בעולם המודרני, או לפחות במערב השבע, תקופות בצורת ורעב הן נדירות מאוד. האוכל זמין מאוד לאישה ההרה וסביבתה אף דוחקת בה (לראשונה בחייה הבוגרים, לרוב), לאכול יותר.
נוסיף לכך את העובדה שהתזונה המערבית הסטנדרטית עשירה מאוד בפחמימות, ונבין (שוב)- המורשת האבולוציונית שלנו לא תמיד מסתדרת עם המציאות המודרנית. על אחת כמה וכמה אם האישה מגיעה להריון עם מצב קיים של עמידות לאינסולין- מצב שהופך לשכיח יותר ויותר בכלל האוכלוסייה.

טבעי זה לא תמיד בריא

יש הטוענים, שמאחר וכל אישה מושפעת מעמידות לאינסולין, מדובר במצב טבעי שלא צריך לעשות ממנו עניין גדול. חשוב להבין: עמידות לאינסולין היא אכן מצב שכל אישה בהריון מושפעת ממנו, אך רוב הנשים לא יפתחו כתוצאה ממנו סוכרת הריון(1). רק 6-9% מהנשים מפתחות סוכרת הריון (שהיא למעשה הסיבוך הנפוץ בהריון), והן אלה שאינן מסוגלות לשמור על רמות סוכר נורמליות לאורך ההריון ללא שינוי תזונתי, פעילות גופנית ולעיתים טיפול תרופותי.

ההשפעות על האם והתינוק

למרבה הצער השפעות המצב לא מוגבלות לתקופת ההריון. רבים חושבים שסוכרת הריון כשמה כן היא – נמשכת רק כל עוד האישה בהריון. זה לא לגמרי נכון. אמנם רמות הסוכר בדם בדרך כלל חוזרות לעצמן בתקופה שלאחר הלידה, אך העמידות לאינסולין פעמים רבות ממשיכה מתחת לפני השטח ומחמירה עם השנים. מחקרים מראים, כי רמות סוכר גבוהות במהלך ההריון מגבירות את הסיכון של האם לפתח סוכרת סוג 2 בהמשך החיים פי שבע (2). כמו כן, תוך חמש שנים מהלידה, עד 70% מהנשים שסבלו מסוכרת הריון יפתחו סוכרת מסוג 2 (3). מכאן שיש חשיבות עליונה לתזונה הנכונה גם לאחר הלידה ובהמשך החיים, כדי לטפל ו/או למנוע את הישנות הבעיה.

מהם הסיכונים לתינוק?

• מומים מולדים (סוכר גבוה הוא טרטוגני)
• משקל לידה גבוה (מקרוזומיה)
• סיבוכים במהלך הלידה וסיכוי מוגבר ללידה קיסרית (בגלל משקל העובר הגבוה)
• היפוגליקמיה לאחר הלידה
• השפעה על המטבוליזם של התינוק – בגלל החשיפה לרמות הסוכר הגבוהות של האם והשפעתה על הלבלב של העובר, לתינוקות שנולדו לאמהות עם סוכרת הריון יש סיכוי גבוה פי 6 לבעיות במטבוליזם בגיל ההתבגרות, בין היתר סוכרת סוג 2 (4), וסיכון מוגבר להשמנת יתר במהלך חייהם (5).

החדשות הטובות: מהמחקרים עולה, כי נשים המקפידות על איזון הסוכר בתקופת ההריון מפחיתות את כל הסיכונים הנ"ל.

מהם ערכי היעד לנשים בהריון, והאם הם נכונים?

הממסד הרפואי רואה חשיבות גדולה בשמירה על ערכי סוכר תקינים בהריון. אך ממחקרים בשנים האחרונות עולה, כי בדומה למצב אצל חולי סוכרת מסוג 1 ו- 2, ההמלצות לערכי סוכר בדם לנשים עם סוכרת הריון גבוהות מהערכים הממוצעים של נשים בריאות בהריון. זאת למרות קיומם של מחקרים, שמראים לנו שאפילו רמות סוכר גבוהות במעט מהנורמה יכולות להביא לסיבוכים:

במחקר  Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes study) HAPO), שכלל למעלה מ-25 אלף נשים הרות מ-14 מרכזים רפואיים ב-9 מדינות (2 מתוך המרכזים הרפואיים הללו הם סורוקה ובילינסון שלנו), מצא כי 10% מהנשים עם רמת סוכר ממוצעת של 90 מ"ג/ד"ל ומטה ילדו תינוקות גדולים (הכוונה למאקרוזומיה), לעומת 20-25% מהנשים שרמת הסוכר הממוצעת שלהן היתה 100 מ"ג/ד"ל ומעלה (6).

ובמילים פשוטות: עלייה של 10 מ"ג/ד"ל בלבד בסוכר הדם הגבירה את הסיכון למאקרוזומיה ב 10-15%.

העובדה היא שנשים רבות עם סוכרת הריון, ששומרות על הערכים המומלצים, עדיין יולדות תינוקות עם סיבוכים, מה שמוביל את החוקרים לבחון מחדש את ההמלצות לערכי הסוכר בהריון. במחקר מטא-אנליזה מ- 2011 (7) שבו נותחו מספר מחקרים, שבדקו את ערכי הסוכר בדם של מגוון רחב של נשים בריאות בהריון באמצעות מד גלוקוז רציף, בדיקות ביתיות ובדיקות מעבדה, התקבלו ערכי הסוכר הממוצעים של אישה בריאה בהריון. מעניין להשוות אותם לערכי היעד המומלצים לאישה עם סוכרת הריון:

לאור המידע המוצג בטבלה ברור, כי לא מספיק להמליץ לנשים עם סוכרת הריון על ערכי היעד המתאימים לכלל האוכלוסייה. ואכן, החוקרים קוראים לבדיקה מחודשת של ערכי היעד ובחינת האפשרות להוריד אותם בעתיד.
חשוב לציין, כי הרופא הממוצע מנוע מלהמליץ על ערכי יעד נמוכים יותר מאחר ועד היום לא בוצעו מחקרים קליניים שבדקו את הבטיחות שלהם.

ההנחיות הנוכחיות לטיפול בסוכרת הריון – האם הן משיגות את המטרה?

קו הטיפול הראשון בסוכרת הריון הוא שינוי תזונתי ופעילות גופנית. כששני אלה לא מספיקים, מוסיפים תרופות ולעיתים אינסולין.
רוב הנשים היו שמחות לטפל בבעיה בעזרת תזונה ופעילות גופנית בלבד (ואני מניחה שכך גם רוב הרופאים), אבל המלצות התזונה הקיימות עובדות רק בחלק מהמקרים (וכאמור, גם אם הן עובדות, נשאלת השאלה האם ערכי היעד נכונים). מדוע?
הנה תפריט לדוגמה שמקבלות נשים עם סוכרת הריון באחת מקופות החולים.

לקוראי הבלוג הותיקים הבעיתיות בתפריט המצורף בולטת מאוד: הוא מכיל יותר מדי פחמימות מהסוג שלא מומלץ לסוכרתיים, כמו לחם, קרקרים וכדומה. למעשה אני יכולה להגיד שעוד לפני שעברתי לתזונת פליאו, היה מאוד נדיר למצוא אותי אוכלת 5-6 פרוסות לחם ביום.

הרי סוכרת הריון, כמו כל סוכרת אחרת, מתאפיינת באי-סבילות לפחמימות. ולכן נשאלת השאלה, למה להציע לנשים בהריון תפריט עתיר פחמימות?
התשובה היא שקיים פחד במערכת הבריאות מתזונה דלת פחמימות באופן כללי ובזמן הריון בפרט. זאת בגלל שאנשיה אוחזים במידע לא מעודכן (ולעיתים פשוט שגוי) על קטוזיס, ופעמים רבות קיים גם בלבול בין קטוזיס תזונתי, קטוזיס שנגרם מהרעבה, וקטואצידוזיס סוכרתי.
האם קטוזיס הוא מצב מסוכן בהריון? זאת ועוד, בחלק ב' של הפוסט.

—

הערות ומקורות:

(1) מעניין שבמקביל לעמידות לאינסולין, בגופה של האישה ההרה ישנו תהליך שגורם לרמת הסוכר בדמה להיות נמוך יותר לאורך ההריון – העלייה בנפח הדם הכללי. נראה ששני התהליכים מאזנים זה את זה בגוף. (אותו מנגנון גורם לרמות הברזל בדמה של האישה לרדת במהלך ההריון)
(2) Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis.
(3) Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review
(4) A low disposition index in adolescent offspring of mothers with gestational diabetes: a risk marker for the development of impaired glucose tolerance in youth.
(5) metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus.
(6) The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study
(7) Patterns of Glycemia in Normal Pregnancy – Should the current therapeutic targets be challenged?

קרדיט תמונה: Schwangerschaft

בלוג דל פחמימות בפייסבוק
סיירת סוכרת