מהו ההבדל בין קטוזיס לקטואצידוזיס?

הבילבול בין המושגים קטוזיס וקטואצידוזיס שכיח מאוד בקרב האוכלוסייה הכללית כמו גם בקרב אנשי מקצוע מתחום הבריאות, ופעמים רבות גורם לחשש בלתי מוצדק מהמעבר לתזונה דלת פחמימות.
למעשה מדובר במצבים שונים מאוד בהגדרתם, האחד הוא מצב חירום רפואי (קטואצידוזיס) והשני הוא מצב מטבולי פיזיולוגי תקין (קטוזיס). בתזונה דלת פחמימות אנו עוברים לרוב לקבל את רוב האנרגיה שלנו מקטונים – מצב של קטוזיס, ולכן חשוב להבין את התהליך ומשמעותו, ואת ההבדל בינו לבין קטואצידוזיס (חמצת קטוטית סוכרתית).

הפוסט הבא הוא פוסט אורח של אביב מייזלין, שכותב בלוג נהדר ובאורינטציה מדעית על תזונה ופעילות גופנית בשם "מעבר לפליאו" , מומלץ לבקר.

גופינו מייצר גופי קיטון בהתאם למצבים מטבוליים שונים. בכדי להבין את ההבדל ביניהם, עלינו תחילה להבין מהם גופי קיטון.

גופי קיטון הם מבנים כימיים אורגניים שנוצרים מפירוק שומנים בכבד בעיקר, ובכמות קטנה גם בכליות. בניגוד לחומצות שומן, גופי קיטון מסיסים במים, ולכן הם מסיסים בדם, כך הם נישאים אל חלקי הגוף השונים שצורכים אותם כחומר בעירה.

ישנם שלושה סוגים של גופי קיטון שמתפרקים משומנים (הן שמקורם מהתזונה שלנו או מהשומנים על גופינו), והם: 

  • אצטואצטט
  • אצטון 
  • ביטה-היידרוקסיביוטראט

 מתוך שלושת הגופים, האחד שמעניין אותנו ביותר, הוא ביטה-היידרוקסיביוטראט (B-OHB). זוהי חומצת הקיטון העיקרית בה הגוף משתמש לאנרגיה.

רוב חלקי הגוף הרזים כמו שרירים, איברים פנימיים, מערכת העיכול, הלב וכו' יכולים להשתמש בחומצות שומן חופשיות או בגלוקוז לאנרגיה. אולם האיבר החשוב ביותר בגופינו, המוח, איננו מסוגל להשתמש בחומצות שומן לאנרגיה וזה משום שהן אינן מסיסות במים. לכן במצב מטבולי בו גלוקוז (שכן מסיס במים), יהיה נוכח בגוף עקב אכילת פחמימות, יפנה המוח כמעט בלעדית לשריפת גלוקוז.

אז מתי הגוף ישתמש בקיטונים? ישנם שלושה מצבים, מאוד שונים, בהם יפרק הגוף חומצות שומן לקיטונים:

צום/ הרעבה:

כאשר אנו נמצאים במצב של צום לתקופה ארוכה (יותר מיומיים), כמות האינסולין בדם יורדת לכמות אפסית. (אצל אדם בריא) מצב שמאפשר שריפת שומנים מירבית. חומצות שומן חופשיות יתפרקו מטריגליצרידים, וכך ישתחררו מהתאים השומנים חזרה לפלזמה. חומצות שומן אלו יוכלו להוות כחומר אנרגייה, וזאת מכיוון שאין אנו מכניסים אנרגייה ממקור חיצוני כמובן.

ככל שהזמן עובר, המוח שהיה תלוי בגלוקוז בעיקר יצטרך לפנות לחומר בעירה אחר, וזאת מכיוון שאין באפשרותינו לאגור יותר מיממה של גלוקוז על גופינו.

לכן, מהיום השני, יותר ויותר חומצות שומן ישלחו לכבד לייצור גופי קיטון, גופי קיטון אילו יהוו חומר בעירה לאנרגייה הרבה לה המוח זקוק, בנוסף לחלקים אחרים בגוף שישמחו להשמש בקיטונים.

רמות B-OHB יגיעו לאחר מספר ימים לסביבות 5.0 מילימולר בדם, ושם רמתם תעצר ותשאר קבועה.

הסיבה שרמת גופי הקיטון לא יעלו מעל 5.0 מילימולר היא אינסולין. במצב של אדם בריא, מזהה הגוף שאין צורך בפירוק שומנים נוסף ושרמת הקיטונים עולה למקסימום לה הגוף זקוק ולכן אינסולין (אומנם ברמות נמוכות), מיוצר ע"י הלבלב. דבר שגורם להגבלת שריפת השומנים בכבד ולכן רמות הקיטון לא יעלו הלאה.

הגבלת פחמימות:

כאשר אנו מגבילים או אף מפסיקים לאכול פחמימות כלל , אנו בעצם מפסיקים לספק גלוקוז כאנרגייה לגוף ובעיקר למוח. גם במצב זה, האינסולין יהיה נמוך, ולכן תתאפשר שריפת שומנים ויצוא קיטונים מהכבד אל הדם. עם תהליך הסתגלות של מספר ימים עד שבועיים, יתחיל הגוף להשתמש בגופי קיטון אלו לאנרגיה. וכמובן המוח יפנה לחומר בעירה זה בהעדר גלוקוז. 

* חשוב לזכור שגם חלבונים בכמות גבוהה יהפכו לגלוקוז מתהליך פנימי בכבד שנקרא גלוקוניאוגנזה, ולכן עודף חלבונים יעצור מצב מטבולי קיטוגני.

מה שאומר, שבין 70%-90% מהקלוריות היומיות (תלוי באדם), יצטרכו להגיע משומן.

במצב מטבולי זה, רמות B-OHB בדרך כלל יהיו בין 0.5 ל 3.0 מילימולר.

כמו בדוגמה של הצום למעלה, טווח זה אינו מהווה סכנה או חמצת לגוף כלל, אלא שינוי בסיסי של מערכות הגוף לשימוש בשומן וקיטונים כחומר בעירה! וגם כאן, רמות הקיטונים של B-OHB אינן יעלו מעל 5.0 מילימולר מהסיבה שאינסולין שמיוצר ע"י הלבלב ברמות גבוהות ימנע עלייה נוספת של קיטונים.

קטואצידוזיס אצל סוכרתיים סוג 1 :

לחולי סוכרת סוג 1 (סוכרת נעורים) אין את האפשרות לייצר אינסולין. ישנן מספר סיבות אפשריות להפסקת ייצור האינסולין ע"י תאי הביתא בלבלב, בהן לא אגע עכשיו. 

בכל מקרה בגלל שאינסולין יהיה מאוד נמוך או לא בנמצא כלל, הגוף טועה לחשוב שהוא במצב הרעבה תמידית. יש לזכור שאינסולין הוא הורמון אנאבולי, תפקידו להכניס חומרי בעירה לתאים כאנרגייה (גלוקוז, חומצות שומן), או אנרגייה עתידית בתאים השומניים וכן חומצות אמינו לבניית שרירים. זהו הורמון מאוד חשוב לבניית רקמות ושריפת אנרגיה.

הדבר מאוד בולט כאשר סוכרתיים סוג 1 אינם משמשים באינסולין ממקור חיצוני (הזרקה) – הם בדרך כלל יהיו מאוד רזים ללא מסת שריר או שומן.

לסוכרתיים סוג 1, ללא ההורמון הנ"ל, רמות הגלוקוז (מאכילת פחמימות), יכולות להגיע לשמיים ללא יכולת להכנס לתאים. בעצם לא משנה מה הם אוכלים, הגוף ימשיך לקבל את המסר שהוא במצב הרעבה. אבל המצב מסוכן יותר עם גלוקוז, מכיוון שרמות סוכרים כה גבוהות בדם הינן מאוד מסוכנות!

במצב זה, ללא טיפול, אם נכשל החולה לקבל אינסולין ממקור חיצוני, הגוף יתחיל לפרק חומצות שומן בדיוק כמו במצב של צום. למרות שרמות הגלוקוז בדם יכולות להגיע מעל 500 ואף 600, הגוף ימשיך לשרוף שומנים מכיוון שאינסולין לא בנמצא.

אבל עכשיו ישנה בעיה. רמות הקיטונים לא יעצרו בטווח הבריא. ללא נוכחותו של אינסולין (כמו בשתי הדוגמאות מעל), רמות הקיטונים פשוט ימשיכו לעלות משריפת השומנים. אחרי הכל, חומצות קיטונים הן חומצייות בדם ברמות גבוהות. ברמות אלו, לחולי סוכרת סוג 1, B-OHB יגיעו מעל ל 15.0 או אפילו מעל 25.0 מילימולר.

רמת ה PH של הדם ברמות אילו היא אומנם מסוכנת מאוד ואם לא תטופל ע"י הזרקת אינסולין ממקור חיצוני, יכולה אף להוות סכנת חיים.

אני רוצה לצרף גרף של רמות קיטונים (B-OHB) בדם. גרף זה יראה את הטווחים השונים בשלושת המצבים שהזכרתי למעלה בכדי לעשות את זה ויזואלי יותר:


לצערי, לרוב, כאשר רופא המשפחה הממוצע שומע על קיטוסיס, צמרמורת עוברת בגופו. וזו מכיוון שקיטוסיס בדרך כלל מוצג בלימודיו כמצב מטבולי מסכן חיים (קטואצידוזיס – חמצת קיטוטית סוכרתית – כמו לסוג 1). הוא לומד שהמוח עובד אך ורק על גולוקוז, ושגופי קיטון הינם חומר "פסולת" של שריפת שומנים.

אבל כעת, מצויידים עם יותר מידע, תוכלו לדעת ולהבין את ההבדל בין המצבים השונים של ייצור הקיטונים ע"י הגוף.

אביב מייזלין – מעבר לפליאו

 

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
פורסם בקטגוריה כללי, מושגים, סוכרת, עם התגים , , , , , , . אפשר להגיע לכאן עם קישור ישיר.

33 תגובות על מהו ההבדל בין קטוזיס לקטואצידוזיס?

  1. מאת אביב‏:

    תודה אסף והגר שאיפשרתם לי להיות אורח בבלוג :)

  2. מאת ענדוש‏:

    מעולה.
    כמו תמיד, כתוב בהיר וברור
    שאפו

  3. מאת עמית‏:

    אביב, אדם שהוא על תזונה דלת פחמימות, פחות מ 30 גרם ליום ופחות מ 100 ג' חלבון ליום, מתאמן בקביעות 4-5 פעמים בשבוע ורמת הגלוקוז הממוצעת שלו 90-100 נמצא בקטוזיס ?

    • מאת אביב‏:

      רק בדיקות גופי קיטון בדם יוכלו לאשר, הנושא מורכב יותר (רגישויות למאכלים מסוימים, מצב מטבולי) אבל בגדול, כן. כל עוד שאר הקלוריות מגיעות משומנים…

  4. מאת רמי‏:

    אסף שלום רב,
    ראשית, אני רוצה להודות שוב להגר ולך על הבלוג.
    שנית, אובחנתי כחולה סוכרת סוג 2 בתחילת חודש 3/2013. מאז שיניתי את אורחות חיי: פעילות גופנית (אירובית וכוח כשעה וחצי כל יום); תזונה לפי ד"ר ברנשטיין ופליאו (בעיקר: כ-200 ג"ר בשר בקר ביום, ירקות עלים, חצילים, קישואים וכרובית לא מבושלים, מלפפונים ופלפלים ירוקים, אגוזים ושקדים, מעט גבינות שמנות מאוד, חמאה ושמנת מתוקה 28%, שוקולד שאני מכין מחמאת ועיסת קקאו ללא כל ממתיק). התוצאה היא השלה של מעל 20 ק"ג ממשקלי וירידה בערכי ההמוגלובין המסוכרר מ-12.4 ל-5.8; שמירה על איזון ברמת הגלוקוז בדם 70-99 לאורך כל היום. בשבוע האחרון, למרות שלא שינית כלל מהרגלי, ערכי הסוכר טיפסו והם עומדים על 85-120 לאורך היום אבל בעיקר נעים סביב 90-95 (בצום עדיין נמוך מ-90 אך לא כמו שהורגלתי לערכים של 70-80). אני לוקח כדור מטפורמין אחד בלילה לפני השינה ועד לאחרונה גם לקחתי כפית ויטמין D פעם בשבוע.
    האם העלייה ברמות הסוכר מחייבת אותי לשינוי או לפעילות אחרת. האם למרות שאני בטווחים שנחשבים תקינים עלי לדאוג או לעשות משהו בעניין? אני מוסיף בשולי הדברים כי אינני מאמץ את הנחיות הדיאטנית מקופת חולים הואיל והיא עצמה חולת סוכרת שמאוזנת, אם אפשר לקרוא לזה כך, על ערכים מאוד גבוהים – הרבה מעל 100. תודה על תשובתך. רמי

    • מאת אסף‏:

      אהלן רמי, קודם כל כיף לשמוע את סיפורך ותודה ששיתפת! תמשיך ככה.

      לגבי העלייה בסוכר בשבוע האחרון, יכולים להיות גורמים רבים לתקופה "פחות מאוזנת", כמו דלקת בגוף, שפעת ועד לסטרס גבוה יותר ואפילו התייבשות עקב החום של הקיץ. בינתיים הייתי מחכה ולא נוקט צעדים מיוחדים, אני מאמין שהמצב יתאזן מעצמו. בהצלחה

  5. מאת רמי‏:

    תודה רבה על תשובתך.

    אני מאוד מעריך גם את מהירות תגובתך.

    הרגעת אותי.

    רמי

  6. מאת שני‏:

    היי,

    יש לי כמה שאלות :
    1. כמה גרם חלבון אני אמורה לאכול ביום כדי להיות בקטוזיס ולא בקטואצידוזיס?
    2.איך אני יכולה לדעת מהי מידת המדדים הפיזיים שרשמתם כאן בעצמי ביום-יום ? יש איזה שהוא מכשיר שאפשר לקנות ולבדוק איתו ?

    תודה
    שני

    • מאת אביב‏:

      היי שני
      1. כמות החלבונים הינה מאוד אישית ותלוייה בגיל, מין, פעילות גופנית ועוד.
      רק כדי לזרוק מספר באויר הייתי אומר שלמישהי לא פעילה, 60-80 גרם חלבונים ביום ממקור מושלם (מקור החי) צריך להספיק. כאשר בכל ארוחה לא הייתי אוכל מעל 20-30 גרם, עם הפסקה של ארבע שעות לפחות בין לבין. להשלים את השאר עם שומנים לשובע.
      לאומת זאת, מישהי בהריון למשל, תהיה בעלת צורך גבוה יותר של חלבונים, אולי מעל 100 גרם ליום. לכן זה מאוד אישי.
      הדרך היחידה לדעת שאת לא אוכלת יותר מדי חלבונים תהיה בדיקת B-OHB בדם. אם תעקבי אחר הבלוג שלי תביני למה זה חשוב. וזה לוקח אותי לשאלתך השנייה:
      2. אני הצלחתי למצוא מהאינטרנט (אני בניו יורק), חברה בארץ שמחזיקה דגם זהה למד שאני משתמש בו היום:
      Optimum Xceed
      ממליץ בחום, תעשי גוגל :)

      בהצלחה

      אביב

  7. מאת loti‏:

    אביב שלום,
    נהנתי לקרוא את הכתבה.
    אני סוכרתית סוג 1 שנמצאת כבר חודשיים על תזונה דלת פחמימות, והתוצאות נהדרות – רמות סוכר נמוכות יותר והרבה פחות אינסולין.
    השבוע בבדיקת שתן נמצאו אצלי קטונים ברמה של 40 mg/dl. אשמח אם תוכל להבהיר לי אם זהו תוצר לוואי תקין של התזונה, או שעלי להוסיף יותר פחמימות.
    תודה!
    לוטי

    • מאת אביב‏:

      היי לוטי, נעים מאוד :)
      קודם כל אני ממש שמח לשמוע שדיאטה זו מאזנת את רמות הסוכר ומורידה את כמות האינסולין לו את זקוקה – וזה רק הגיוני, פחות פחמימות שהופכות לסוכרים יאזנו את רמות הסוכר בדם. פלוס ענק לחיים ארוכים ובריאים יותר!
      לצערי אינני מתמחה בבדיקות השתן, אני יודע שהן אינן מדויקות כלל בכדי לבדוק קיטוזיס תזונתי והן בודקות את סוג חומצת הקיטון שלא מעניינת אותי כל כך, למרות שגם לה יש תפקיד כלשהו, אני בטוח – אציטואצטט אם אני לא טועה. בהעדר בדיקת קיטוזיס בדם, הן מהוות תחליף זול ונוח יותר (???)
      הסוג שמעניין אותי, ולכן אני בודק אותו אישית בקיטוזיס תזונתי, ניתן לבדוק רק בדם והוא נקרא ביתה-הידרוקסיביוטראט (B-OHB), כאשר רמות גופי קיטון אלו עולים מעל 10 מילימולר ולכיוון 15 מילימולר וצפונה, רמת החומציות בדם אכן עולה לרמות מסוכנות. מן הסתם, חומצייות הדם, ולא השתן היא החשובה במקרה זה!
      את יכולה לבדוק תשובה מעל ולהתעניין כיצד לרכוש מד קיטונים שיראה לך את הקריאות הנכונות. לא יודע אם זה בסל הבריאות בארץ וזה די יקר – וזו בדיקה מאוד מאוד חשובה לחולי סוכרת סוג 1, אני בספק שיש מודעות גבוהה בארץ.

      כמישהי חולה סוכרת סוג 1, קשה לי לחשוב שפחמימות "יסגרו" או יעזרו להוריד קיטואצידוזיס, מכיוון שאינסולין אינו מיוצר בלבלב (עקב אכילת אותן הפחמימות) רמת הקיטונים יכולה להמשיך לעלות.
      לדעתי הזרקת אינסולין ברמה הרצויה למצב בו את נמצאת, תוריד את רמת הקיטוזיס מהכבד – זו פשוט עבודה של ניסוי וטעייה שיכול לקחת זמן רב ואני מבין את התסכול שמתלווה למצב זה.

      אני רק רוצה לאחל לך בהצלחה!
      אשמח לענות על שאלות אחרות :)
      אביב

  8. מאת דן‏:

    לאבי מכשיר גלוקומטר מסוג Optimum Exceed שמשמשו למדידת סוכר. להבנתי, עם הפסים המתאימים, המכשיר יודע גם למדוד את רמת הקטונים בדם. מישהו יודע היכן משיגים את הפסים המתאימים למכישר זה?

  9. מאת דן‏:

    המחירים הזולים ביותר של הפסים למדידת הקטונים באמצעות גלוקומטר הם באתרים אוסטרליים. מצאתי להלן אתר אוסטרלי ששולח לישראל. מחיר המשלוח 11.70 (אפשר לשלוח מספר חבילות מוצר באותו מחיר משלוח) http://yousavechemist.com.au/search?q=Ketone

  10. מאת מוטי‏:

    שלום אסף הגר ואביב
    תודה לכם על הבלוג.
    אני מתעניין בתזונת פלאו, למרות שאני עדיין אוכל פחמימות.

    רציתי לשאול את אביב כיצד תזונת פלאו מסתדרת עם ריצות ארוכות המצריכות כמויות אנרגיה גדולות? עד היום, צרכתי ג'לים של פחמימות מרוכזות במהלך ריצה ארוכה. גם ככה לא הייתי רחוק מלפגוש את הקיר. במה אני מתדלק אם אני עובר לתזונת פלאו?
    שאלה נוספת קשורה לעור של העוף או של הבקר? האם בתזונת פלאו אוכלים גם אותו?
    האם בימים הראשונים של מעבר לפלאו, לא מרגישים עייפים?

    תודה מראש

    • מאת אביב‏:

      על פליאו אתה בהחלט יכול לעסוק בפעילות גופנית ארוכה, ויש המון עדויות של ספורטאים שיכולתם עולה.
      בין אם זה פליאו או לא, "לפגוש את הקיר" היא הבעיה הידועה של הגוף שנגמר לו מאגרי הגליקוגן (פחמימות) לפעילות גופנית.
      על פליאו נכון, בדרך כלל רמות האינסולין ירדו עם הזמן ולכן הגוף יעבור לשריפת שומנים יותר ופחות לגלוקוז – וזה משמר גלוקוז לזמן ארוך יותר.
      בדיאטה קיטוגנית, הגוף ישתמש בשומן כמעט בלעדית, ולכן אחרי תקופת הסתגלות, "לפגוש את הקיר" לא יקרה יותר – יש לך אלפי קלוריות של שומן על הגוף, לא משנה כמה אתה רזה…
      שומן בריא ונחוץ לגופינו, אז אין בעיה עם שומן. אם אתה מוריד פחמימות, המשמע ששומן חייב לעלות…

      • מאת מוטי‏:

        אביב, תודה על תשובתך,

        אני כבר יותר משבוע על פלאו. בלי לשים לב בכלל, העלתי את כמות הירקות המותרים שאני אוכל (אף פעם לא אהבתי ירקות). אם אני בריצה בפארק, רחוק מהבית, אני אוכל פרי אחרי הריצה. אלו כל הפחמימות שלי.

        השאלה שלי היא האם קטוזיס זה משהו דיכוטימי או תהליך הדרגתי? כתבת שקטוזים זה בין 3.5-5 מילי מולר. ומה אם זה נניח ברמה 2.0? למה כל כך חשוב להיות דווקא ברמות של 3.5-5 ? למה למישהו שהוא לא סוכרתי כל כך חשוב להיות בקטוזיס בערכים של 3.5-5.0 ולא למשל לאכול ירקות וחלבון ולהיות נניח בערך 2 ?

        ועוד שאלה אחת, הבנתי שבאפס פחמימות אמיתי, הגוף מקבל את הגלוקוז מפירוק חלבון. אם אתה מגביל גם את כמות החלבון בתפריט שלך, האם אין סכנה שהגוף יקבל את הגלוקוז שלו מפירוק שריר ממש?

        בתודה מראש

        • מאת אביב‏:

          לפי הספרות המח מתחיל להשתמש בקיטונים מ 0.5 מילימולר ומעלה. אתה בהחלט מרגיש את האפקט כשהקריאות עולות לכיוון 1.5 עד 3.0 (הרגשה אישית שלי).
          אם תבדוק בבלוג שלי, אני רושם על כך המון, אני עדיין לומד על גופי ואפילו עושה טעויות ומשפר תמיד, ככה שזו דרך ארוכה, לפחות בשבילי…
          אתה לאומת זאת, כנראה לא בקיטוזיס, קשה להאמין שעם הרבה ירקות ופירות אתה שם, ולא שאתה חייב! המון גורמים ומשתנים צריכים לקחת בחשבון בכדי להגיע למצב זה.

          הגבלת החלבונים היא לכמות המספקת לגוף לבנות רקמות שרירים וגלוקוז (שיורד משמעותית עם תהליך ההסתגלות) לכדורויות הדם האדומות ולגזע המוח. אחת הטעויות השכיחות היא, שאנשים מעלים את כמות החלבונים מעבר למה שגופם זקוק באותו הרגע – וזה לרוב מהפחד או סלידה משומן טבעי.
          אם אתה מגביל פחמימות – שומן צריך לעלות. זה נתון מתבקש.

  11. מאת עידו - סטודנט לרפואה‏:

    מאמר יפה מאוד , אבל אני מתקשה להבין בעיקר את חלקו האחרון של המאמר שמדבר על כך שבניגוד לדעת הכותב רופאים נוטים להתייחס לגופים קטונים כמצב לא תקין או לפעמים מסכן חיים כאשר לדעתו לא מדובר בדבר בהכרך מזיק.
    אני לא מסכים עם האמרה שגופים קטונים הם דבר שיכול להיות תקין , מבחינה פיסיולוגית אבל גם אם תסתכלו על הדברים ברמת הביולוגיה הפשוטה , כל התאים ובמיוחד ניורונים דורשים גלוקוז ולא גופים קטונים , תהליך ההסתגלות של הניורונים לגופים קטונים הוא לא מצב תקין לחלוטין שמביא איתו השלכות נירולוגיות . ראשית הבעיה היא פתולוגית , בחולה סכרת לא מאוזן היות ואינסולין לא נוכח בצורה מספקת או נעדר , הגוף מייצר סוכרים מחומרים שאינם פחמימות (Gluconeogenesis) ומשתמש בחומצות אמיניות , פירובט וגליצרול , Gluconeogenesis שמתרחש בעיקר בכבד ובמידה פחותה בכליה משתמש באחד המתווכים הכימים במעגל קרבס (Krebs cycle) אוקסאלואצטט שביחד עם ציטרט מתחילים את המעגל , מכיוון שאוקסאלואצטט נלקח ממעגל קרבס לטובת הGluconeogenesis דבר שעוצר את מעגל קרבס בכבד ולהצטברות של acetyl-CoA במיטוכונדריות בכבד , בגלל שמעגל קרבס לא פעילacetyl-CoA ישומש לייצור גופים קטונים .
    באדם בריא וגם בתינוקות שנוטים לפעמים להיות מעט בקטוזיס , עם תפקוד לבלב שמור ורזרבה של אינסולין , סוכר יעודד הפרשת אינסולין מהלבלב , כך הסוכר יכנס לתאים והדרכים המטבוליות יסתדרו.
    זה לא קורה בהכרך בסכרת , במיוחד בסכרת שאינה מטופלת כמו שצריך , וזה בהחלט בין השאר על כמות אינסולין לא מספקת או בסכרת מסוג 2 על בעיה בקולטני GLUT בעיקר סוג 4 , עליה בתנגודת לאינסולין של תאי השומן , כשלגבי תפוקת האינסולין צריך לבדוק מכיוון שזה משתנה בחולים האלה.

    רופאים יודעים היטב להבדיל בין DKA לבין נוכחות של גופים קטונים שבהחלט מדאיגה ונותנת אינדיקציה לגבי המהלך הטיפולי , ומצביעים על כך שצריך לשנות את הטיפול.
    כמו כן , זה לא נכון שעודף חלבונים הוא עדיף , במיוחד בחולי סכרת מכיוון שרובים סובלים מפרוטאינוריה או ממיקרואלבומינוריה , עודף של חלבונים יגרום להחמרת המצב הכלייתי שיוביל הדרגתית לאי ספיקת כליות ( חולי סכרת הם המועדים ביותר לאי ספיקת כליות) ובהלחט לא יעצור את הGluconeogenesis אלא ההפך!!
    מדובר על אסטרטגיה מטבולית של הגוף במצבי קיצון לפצות על העדר סוכר בדם בהעדר אינסולין או בצום קיצוני , ומדובר במצב פתולוגי! שאינו תקין!
    אני יכול להבטיח לך שרופאים יודעים יותר ממה שכתבת לגבי היידע שלהם במאמרך , אינני יודע היכן למדת רפואה , אבל אני מקווה מאוד שזה לא מה שלימדו אתכם , בלי להעליב זה מדע גרוע ורפואה גרועה ביותר , אלו לא האובייקטיבים הקלינים שצריך לשאוף אליהם בחולי סכרת וגם לא באנשים בריאים .
    ואם לדעתו של הכתוב קטוזיס הוא מצב נורמלי בחולה , אני אשמח לראות רפרנט מדעי ממקור אמין בנושא .

  12. מאת דן‏:

    לסטודנט לרפואה – אתה זה שצריך להגדיר מהו מצב נורמלי (בניגוד למהו מצב שכיח). מצב קטוגני אינו מצב שכיח באוכלוסיה אך זה לא אומר שאינו נורמלי.
    ההגדרה שלי למצב נורמלי היא מצב שבו אדם יכול לחיות במשך שנים רבות בבריאות תקינה.
    אם ישנה קבוצה גדולה של אנשים שחיים במשך שנים במצב קטוגני ובריאותם לא נפגעת – כנראה שמצבם הוא נורמלי.
    רק בתור הוכחה נגדית שעליה ישנה הרבה ספרות מחקרית – אותם ילדים שבאמצעות תזונה קטוגנית מטופלים בהפרעות ניאורולוגיות כדוגמת אפילפסיה. אם זה עובד (בכ50% מהמיקרים) אז מחזיקים אותם במשך מספר שנים במצב קטוגני. לא ידוע שנגרם להם שום נזק קצר או ארוך טווח מהמצב הקטוגני.
    לגבי הביוכמיה – עדין לא הכל ידוע בתחום זה. אני משער שבגוף האדם ישנם שרידים אבולוציוניים של כל מיני מנגנונים ביוכימיים קדומים – המצב הקטוגני הוא אחד מהם – ובגלל שההפעלה שלהם מאוד נדירה, לא הכל ידוע לגביהם.

    • מאת עידו‏:

      אני מסכים איתך שמצב קטוגני הוא לא בהכרך מסכן חיים , אלא אם מדובר בקטואצידוזיס
      אבל חשוב לקחת בחשבון שזה מצב שמבחינה מטבולית לא מתאים לכל האנשים , ראיתי כאן בתגובות כמה חולי סכרת שהגיבו , אצל חולי סכרת דיאטה כזו יכולה להיות מזיקה היות והמטבוליזם שלהם משובש.
      זה לא בהכרך נכון שחולי סכרת צריכים להימנע מפחמימות , הגוף צריך פחמימות , המטרה בדיאטה צריכה להיות רמות סוכר יציבות עד כמה שאפשר בדם ואפשר להשיג תוצאות טובות עם תזונה נכונה וייעוץ דיאטני.
      ההגדרה של המצב הנורמלי נעשית על ידי בדיקות מעבדה:
      אצטו-אצטאט-בדם, 0.5-3.0 מיליגרם לדציליטר; בשתן-שלילי.
      ביתא-הידקרוקסי בוטיראט-בדם, 0.2-3.0 מיליגרם לדציליטר.
      בדיקת שתן היא יותר אינדיקטיבית למצב קודם של קטוזיס לאומת בדיקת דם שתיתן לך תמונה של המצב העכשוי ,מעבר לזה יש שוני בין סוגי הבדיקות שאתה יכול לעשות .
      אכן כמו שאמרת מצב קטוגני אינו שכיח באוכלוסיה וגם לא חייב לא נורמלי , למשל בצום או דיאטה דלת פחמימות .

      לגבי אפילפסיה בילדים אני לא יודע להגיד לך בכנות , אני מכיר דרכים אחרות אבל זה לא שולל את מה שכתבת.

      אני לא מומחה לדיאטות ועדיין לא רופא , אבל למיטב הבנתי ועל בסיס הספרות המקצועית שהכרתי עד היום , חשוב להיות מודעים למכלול של האדם שמטפלים בו כשממליצים טיפול כזה או אחר או דיאטה.
      בדיאטות יש הרבה גישות שונות , דיאטה ללא פחמימות היא טובה מאוד , אישית נעזרתי בה שנים כדי לרדת במשקל והגעתי לתוצאות יפות , אבל אני לא חושב שהיא מתאימה לכל אחד , במיוחד לחולי סכרת , בגלל השוני המטבולי שהסברתי בהודעה הקודמת.
      עד כמה שידוע לי הספרות הביוכימית היא דיי מקיפה במה שנוגע לגופים קטונים , והיא מתחברת עם הפיסיולוגיה והפתולוגיה בצורה מאוד שלמה שמסבירה לך את שלל המצבים שאתה יכול להיתקל בהם.
      יכול להיות שמבחינה אבולוציונית המצב לפני המון שנים אצל בני האדם היה שונה , אין ספק שהתזונה השתנתה במהלך האבולוציה , סביר להניח שדיי לרעה במיוחד בחברה המערבית
      ואפשר לראות את זה עם עליית התחלואה של מחלות שפעם היו פחות שכיחות וכיום הם מגיפה .
      בשורה התחתונה צרם לי לקרוא שאין הסתייגות ואזהרה לגבי מצבים מטבולים לא תקינים שדיאטה ללא פחמימות יכול להזיק בהם , אני לא בא לנגח אף אחד מכם.
      אישית אני רואה לא מעט פעמים ביום חולי סכרת שהולכים על דיאטה ללא פחמימות ומגיעים לחדר המיון עם חולשה ,סחרחורות ועוד סימנים בגלל שהם נצמדים לדיאטה שלא נעשתה על ידי איש מקצוע שמומחה בתחום ומזיקים לעצמם וזה דיי חבל.

      • מאת אסף‏:

        הי עידו, תודה על תגובותיך.

        תזונה דלת פחמימות היא אידיאלית לסוכרתיים, מסוג 1 ו-2, היא עוזרת לאזן את ערכי הסוכר בדם ולמנוע סיבוכים. המצב המטבולי בו נמצאים סוכרתיים הוא דווקא הסיבה מדוע התזונה הזו כל כך מתאימה. ד"ר ברנשטיין שעליו מתבסס הבלוג הזה, הצליח להתגבר על סיבוכי סוכרת רבים כולל פגיעה בכליות על ידי כך שהביא את ערכי הסוכר שלו לנורמה בעזרת תזונה דלת פחמימות,.בבקשה תקרא את הסיפור שלו, ואולי אפילו תקרא את הספר שלו, כי אני רואה שהנושא מעניין אותך.
        כמו כן נושא זה הוא נושא נחקר ומיושם קלינית כיום. בבקשה תקרא את ארבעת הקישורים הבאים, מחקרים וסקירות המתייחסים לתזונה דלת פחמימות וסוכרת, אשמח לתגובתך.

        Treatment of diabetes and diabetic complications with a ketogenic diet
        Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-carbohydrate (ketogenic) diets.

        Low carbohydrate diet in type 1 diabetes
        In type 2 diabetes, randomisation to advice to follow a low-carbohydrate diet transiently improves glycaemic control

        • מאת עידו‏:

          היי אסף

          מצטער על האיחור בתשובה , זו תקופה עמוסה קצת בלימודים :)
          קראתי את החומרים שצירפת והם בהחלט מעניינים , אני יודע שתזונה דלה בפחמימות מאוד יכולה לעזור בסכרת , מעבר להמלצות עצמן לחולי סכרת להמעיט בפחמימות (אבל לא למנוע לחלוטין..) אני יכול להעיד על עצמי כחולה סכרת סוג 2 שעם תזונה דלת פחמימות אני מגיע לערכים מאוד טובים , עדיין קשה לי להסכים עם מניעה מוחלטת של פחמימות בחולי סכרת , גם במידע שצירפת ברוב המקרים מדובר על דיאטה דלת פחמימות אבל לא דיאטה ללא פחמימות , למרות שאם אני זוכר נכון במקרה של ד"ר ברנשטיין הוא מתבסס על דיאטה דלת פחמימות ולא על מניעה מוחלטת .
          אני יכול להבין למה באותן שנים לד"ר ברנשטיין היה נחשב מוזר בעייני הקהילה המדעית , אבל אני חייב להגיד שכיום ההמלצה לחולי סכרת היא דיי דומה , והטענה שלו לגבי הקשר בין אכילת פחמימות ועלייה במינון האינסולין היא לחלוטין נכונה ואני מאמין שתמיד היתה נכונה מכיוון שגם בספרים מאוד ישנים מוזכר הקשר בין אכילת פחמימות ועליה בערכי הסוכר וכתוצאה עליה במשקל ועליה בתנגודת לאינסולין שמצריכה מינון עוד יותר גבוה של אינסולין ומובילה לעליה במשקל וכך ממשיך לרוב המעגל עם עליה משמעותית בסיבוכים עד למוות.
          אני כן חושב שמניעה מוחלטת של פחמימות היא דבר שיכול להיות מזיק , אבל בהחלט מסכים עם זה שדיאטה דלת פחמימות יכולה מאוד לעזור בשליטה בסכרת.

          למען האמת , בבית החולים שאני לומד בו , במרפאות החוץ של אנדוקרינולוגיה איפה שאנחנו רואים גם הרבה מאוד חולי סכרת , אנחנו תמיד מסבירים לחולים שטיפול תרופתי בפני עצמו לא מועיל בחולי סכרת , הטיפול התרופתי ללא הרגלי תזונה נכונים ,ופעילות ספורטיבית לא שווה כלום.
          יצא לי לראות חולים אותם אני יכול לחלק לשתי קבוצות:
          הראשונה – חולים שמתכחשים להיותם סכרתיים או כאלה שלא מוכנים לאמץ הרגלי תזונה נכונים , כאשר רובים לא מוכנים לצמצם בפחמימות או לחילופין לא רוצים להוריד מתוקים .
          חלק מזה נובע מחינוך תזונתי לא נכון , וחלק מזה נובע מחוסר משמעת של החולה כשהוא מאמין שהוא עובד עלייך אבל בעצם הוא מרמה רק את עצמו , דבר שתמיד רואים במהלך הבדיקה, במיוחד אם החולה מנהל יומן רישום של רמות הסוכר, דבר שמאוד חשוב למעקב.
          ובמקרים האלה אנחנו מוצאים רמות סוכר מאוד גבוהות , המוגלובין מסוכרר בהתאם , ופרופיל שומנים בשמיים , וגם עליה במשקל מביקורת לביקורת , דבר שמחייב מבחינה רפואית לפעמים שינוי של התרופות אבל לא תמיד , אם לא ממש חייבים לא נעלה את כמות היחידות של אינסולין בגלל שזה לרוב רק יחמיר את הבעיה , וטיפול בשאר גורמי הסיכון אם ברמת השומנים בדם ואם ברמת כל הסיבוכים שהמחלה הזו יכולה להביא איתה.

          השניה- חולי סכרת ממושמעים שאימצו משטר דיאטתי תקין , שוקלים את האוכל שהם אוכלים ובייחוד הפחמימות! כאשר הם אוכלים פחמימות מורכבות זה עוזר להשיג ערכי סוכר יציבים בדם.
          הם נעזרים בייעוץ של דיאטנית מומחית לטיפול בחולי סכרת שעובדת עם מרכז רפואי גדול בתחום.
          בחולים האלה אתה תמצא את ההפך הגמור מהקבוצה הראשונה , ומעבר לבדיקת המוגלובין מסוכרר פעם בשלושה חודשים , ובדיקות נוספות שצריך לשקול בהתאם למצב הרפואי , נוכל לראות אותם פעם בשנה עם הבדיקות לצורך מעקב , אבל אלו חולים שהשיגו שליטה על המחלה והפחיתו את גורמי הסיכון בלפחות 50% ברמת סיבוכי המאקרו והמיקרו של המחלה.

          לכן אני מסכים איתך שהנושא מיושם קלינית , גם אם לא כל החולים לצערי מיישמים אותו , אני לא חושב שמניעת פחמימות מוחלטת היא דבר טוב , אבל בהחלט בעד ויותר מבעד בכל מה שקשור לתזונה דלה בפחמימות , וזה גם מה שמקובל היום כהמלצה רפואית.
          אבל אני עדיין חושב שצריך להתחשב בנסיבות המטבוליות השונות של הסכרת ולהבין שזו מחלה שמשפיעה על מספר רב של פקטורים בגוף , כיום הסכרת נחשבת לבעיה מטבולית כוללת , אני לא חושב שיש סיבה שחולה סכרתי יהיה בקטוזיס , עם דיאטה דלת פחמימות אפשר עדיין לתת מענה נכון שיתאים לחולה ולא יביא למצב של קטוזיס ועדיין ישיג אפקט מצויין של ערכי הסוכר.
          לא מצאתי בחומרים שצירפת או בספרות שאני מכיר סיבה מדעית עם מטרה טיפולית להגיע למצב הזה בחולה סכרת (קטוזיס) , קח בחשבון שלחולה סכרת שנמצא בקטוזיס בגלל שהוא לא מנהל תזונה מתאימה ואולי גם לא מטפל בעצמו תרופתית כמו שצריך או לא פעיל גופנית , קל מאוד להגיע למצב מסכן חיים , בגלל שהוא לא מודע למצב עד שזה מאוחר מידי , ולכן חשוב מראש היות ואין לזה גם יתרון טיפולי מוכך לשמור על החולה ולהדריך אותו לא להגיע למצב שיכול להיות מסוכן בשבילו.

          • מאת דן‏:

            שלום עידו. נראה שלא עשית את ההפרדה בן דיאטה דלת פחמימות לדיאטה קטוגנית. ההבדל בין שתי הדיאטות הוא שבדיאטה קטוגנית מגבילים בנוסף לפחמימות גם את כמות החלבונים בתזונה.
            1. אי אפשר באמת להוריד ל0 את כמות הפחמימות כי גם במאכלים כדוגמת בשר ועלים ישנה כמות מסוימת של פחמימות. לכן, גם בדיאטות דלות הפחמימות הקשוחות מתירים 20-30 גר פחמימות ביום.
            2. ישנם בלוגים של אנשים (חלקם רופאים) שמנסים על עצמם דיאטות קטוגניות קשוחות, עם מדידות ארבע פעמים ביום של המזונות והסמנים בדם ובשתן. המסקנה שלהם שכנראה שישנן שתי דרגות של קטונים בדם:
            בדיאטה הקטוגנית ה"קשוחה" כמות החלבונים היומית מוגבלת ל50-60 גר וזה מביא את הקטונים בדם לתחום של 3.0-5.0 ואת כמות הגלוקוז בדם ל80 ופחות. זו הדיאטה שבה חלק מהאנשים מדווחים על תופעות של חולשה, וכנראה שזה נובע מחוסר בחלבונים, ירידה בפעילות בלוטת התריס, ואולי אף צריכה לא מספקת של קלוריות. זו הדיאטה המומלצת לאילו שמנסים להרפא מסרטן.
            בדיאטה הקטוגנית ה"מתירה", כמות החלבונים היומית מוגבלת ל70-110 גרם ביום ורמת הקטונים בדם היא 0.5-3.0, וכמות הגלוקוז בדם רק מעט נמוך ממה שמקובל כנורמאלי. בדיאטה זו אנשים לא מדווחים על בעיות מיוחדות.

            אנשים מדווחים על מספר שבועות שבהן לוקח לגוף להתרגל לתזונה הקטוגנית. ההתרגלות מתבטאת בכך שבקלות הגוף עובר במצבים של רעב (כלומר החסרת ארוחה או שתיים) לפרוק השומן בגוף (שמתבטא בעלית רמת הקטונים) במקום פרוק הגליקוגן. בעוד אצל אדם רגיל דרושים מספר ימי הרעבה כדי שהגוף יעבור לפרוק שומנים. כלומר, צום וחולשה לא כרוכים יחדיו.

            הגורם לחולשה (בטווח הקצר) הוא ריכוז נמוך מידי גם של הגלוקוז וגם של הקטונים בדם. אם הריכוז של הקטונים עולה מעל סף של כ 0.5 אז האדם כבר לא מרגיש חלש.
            בטווח הארוך הגורמים לחולשה יכולים להיות חוסרים תזונתיים שגורמים לירידה בפעילות בלוטת התריס והפרעות הורמונליות אחרות. כאם חשובה ההתערבות של הדיאטנית.

            הטענה היא שכל עוד לחולה הסוכרת ישנה איזו שהיא יכולת חלקית של הלבלב לתפקד, הרי הוא יסתדר היטב בדיאטה קטוגנית, לפחות בזו ה"מתירה".

  13. מאת עידו‏:

    היי דן

    ברור שלא ניתן למנוע פחמימות לחלוטין בגלל שכל המאכלים מכילים כמות מסויימת של פחמימות
    הכוונה היתה למה שנעשה בדיאטה קטוגנית "קשוחה" , ואני בהחלט לא שולל את הדיאטה הזו אלא רק חושב שזו לא דיאטה שמתאימה לחולי סכרת , אני לא מבסס את מה שאני כותב על המחשבות האישיות שלי בנושא , אלא על חומר מדעי , אתה תמצא הרבה רופאים עם דעות שונות לגבי כל דבר, אני עובד עם הרבה מאוד רופאים כל יום , ובעתיד הלא רחוק אהיה רופא בעצמי , ואני לא יודע אם הגישה שלי תהיה זהה לזו של אחרים, הרבה דברים משתנים בעיקר עם הזמן והניסיון שאתה צובר עם השנים.

    לגבי הנקודה הראשונה שכתבת אני מסכים לחלוטין , גם לגבי התיקון לסוגי הדיאטות .

    תראה , לגבי רמות הקטונים בדם , חסרים הגופים הקטונים שאתה מודד ( לא ברור לאיזה גופים קטונים אתה מתייחס) וחסרות יחיסות המידה , לכן אני לא יכול להתייחס לזה בלי לדעת מה מדדת ובאיזו שיטה.

    לגבי מה שאמרת על תפקוד חלקי של הלבלב בחולי סכרת , בחולי סכרת סוג 1 (IDDM) או חולי סכרת עם LADA הוא מאוד בעייתי , חולי בסכרת סוג 1 הם אלו שמראש אין להם תפוקת אינסולין מספקת.
    בחולים עם LADA צפויה ירידה משמעותית בכמות תאי הבטא בלבלב על רקע אוטואימוני וגם להם במוקדם או במאוחר לא תהיה הפרשת אינסולין מספקת.

    בחולי סכרת מסוג 2 ( NIDDM) – גם במצב טרום סכרתי לפני התפרצות הסכרת מדובר על תאי בטא בלבלב שתפקודם עומד על 75% לערך ועם התפרצות הסכרת על 50% לערך הפרשת אינסולין.
    קח בחשבון שהבעיה הלא פחות גדולה בחולי סכרת היא ההתנגדות לאינסולין , וזה לרוב מה שהוביל אותם מלכתכילה לחלות בסכרת , ולכן , יכולה להיות הפרשת אינסולין חלקית אבל לנוכך תנגודת לאינסולין ובהעדר טיפול הולם המחלה רק תחמיר. וגם כאן שום דבר לא בטוח, יתכן ובעתיד החולים האלה יצטרכו להזריק אינסולין בגלל מגוון סיבות.
    בשביל למדוד את רמת האינסולין צריך למדוד פפטיד C בדם , וזה יכול לתת לי מדד על רמות האינסולין בדם , אבל לרוב אין ממש סיבה למדוד אותו , את האבחנה עושים בצורה אחרת לחלוטין.
    כך שהייתי מסכם בזה שרמת אינסולין מספקת בדם לא צריכה להיות קריטריון בחולים האלה מכיוון שהרבה מאוד פעמים מדובר בהתנגדות גוברת לאינסולין.
    באתר של ארגון הסוכרת האמריקאית אין המלצה טיפולית בדיאטה קיטוגנית בחולי סכרת , וגם לא בספרות המקצועית שאני מכיר , אבל אשמח אם תפנה אותי לחומר אקדמאי בנושא.

    • מאת תפוז‏:

      עידו,

      אני שמחה שאתה קורא ומתעניין וכתבת שאתה אפילו סוכרתי בעצמך.

      לדעתי, הדבר הכי חשוב שאתה צריך להפנים שעם כל המחקרים וכל התאוריות יש את הפרקטיקה ולעיתים היא לא תואמת אותם.

      בתור אחת שגם מאוד חובבת מחקרים ותאוריות, למדתי על עצמי שכמה שלא אקרא, עד שלא אתנסה ועד שלא אתמיד בכל מיני נסיונות של תזונה והנה עצמית שונות אני לא אבין מה מתאים לי ומה כן או לא עובד לי. אגב.. זה לעולם לא נגמר כי הגוף משתנה עם הזמן וכל פעם צריך לגוון בשיטה בשביל להתאזן.

      חשוב להבין שמעבר לסטטיסטיקה כל גוף הוא בפני עצמו! מה שעובד לאחד לא בטוח יעבוד לשני.

      המדע (כמה שהיינו רוצים) אינו יודע הכל! ולעיתים גם לא מתקרב לכך.
      בסופו של דבר אם האדם מספיק משכיל ומוכשר ויכול לקחת את האחריות על עצמו ולנסות לטפל בעצמו באופן עצמאי אז זאת אופציה מאוד טובה.

      לצערי, מאסתי ברוב מערכת הרפואה (לא קשור לישראל), הרוב מרגישים לי עדר של נוסחאות כלליות שלא מעריכים את עניין איכות החיים של המטופל.

      תזכור להיות סבלני למטופלים שלך ולהשאר עם ראש פתוח לתאוריות שונות מהמערביות המקובלות.

  14. מאת סמי‏:

    אתה חושב שמקטוזיס יש אפשרות להפוך לחולה סכרת?

  15. מאת גולן‏:

    שלום,
    תודה על המאמר והבלוג המצוין
    שאלה בהקשר של פירוק חומצות שומנים לקיטונים במקרה של דיאטת פחממות: מצד אחד כתוב ש"גם במצב זה האינסולין יהיה נמוך"
    מצד שני כתוב "רמות הקיטונים של B-OHB אינן יעלו מעל 5.0 מילימולר מהסיבה שאינסולין שמיוצר ע"י הלבלב ברמות גבוהות ימנע עלייה נוספת של קיטונים."
    כלומר פעם אחת נטען שרמת האינסולין נמוכה במצב זה ופעם שניה שבגלל ייצור רב של אינסולין ימנע עלייה נוספת של קיטונים. איך זה מסתדר?

  16. מאת עידית‏:

    שלום אביב ואסף,
    תודה רבה על המאמר ועל התכנים המצויינים והמועילים בבלוג!!
    אשמח לדעת האם הדיאטה של ד"ר ברנשטיין עשויה למנוע מצבי קטואצידוזיס בסוכרת סוג 1??

    תודה רבה,
    וחג שמח :)
    עידית

להגיב על דן לבטל

האימייל לא יוצג באתר. (*) שדות חובה מסומנים

תגי HTML מותרים: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>