באמת, מצאו תרופה. אפילו דיווחו על זה לפני שבוע ב-Ynet:
רזה ובריא: ניתוח לקיצור קיבה מרפא חולי סוכרת

עכשיו ברצינות. אמש קיבלתי אימייל מאדם קרוב שחולה בסוכרת סוג 2: "שוקל את זה. דעתך?"
בהתחלה חשבתי שהוא מתלוצץ, אבל טעיתי. הוא שוקל את זה ברצינות.
הוא שוקל את זה למרות שמזה חודש הוא אוכל פליאו ויורד במשקל, למרות שה-a1c שלו מעולה, למרות שחזר לעשות כושר לראשונה מזה שנים. הוא שוקל את זה למרות שהוא מודע לסיכונים, ובמשך שנים רבות של השמנת יתר הוא סרב בנימוס לכל רופא שהציע ניתוח לקיצור קיבה. אז מה השתנה?
שעכשיו הניתוח מרפא סוכרת.

התגובה הראשונה שלי היתה להתנגד מאוד לרעיון, אבל כדי לענות בצורה טובה לאותו אדם קרוב (ואחרי שנרגעתי מעצם השאלה והפסקתי לתלוש לעצמי את השיער), עשיתי מחקר קטן כדי להבין אם הדעות שלי נתמכות בעובדות. הנה מה שמצאתי. 

תזכורת קצרה: איך עובד כל הסיפור הזה של סוכרת מסוג 2

כשאוכלים פחמימות, רמת הסוכר בדם עולה. כשרמת הסוכר עולה מופרש הורמון האינסולין, שמאותת לתאים להכניס את הסוכר אליהם ובכך מוריד את רמת הסוכר בדם. זה תהליך מאוד חשוב, כי רמת סוכר גבוהה בדם היא רעילה.

עכשיו, אצל חולי סוכרת מסוג 2 התאים "הפסיקו להקשיב" לאינסולין – הם לא מכניסים את הסוכר לתאים ולכן הוא נשאר במחזור הדם. לזה קוראים עמידות לאינסולין.

התגובה של הגוף למצב הזה היא לייצר ולהפריש עוד ועוד אינסולין, אבל ללא הועיל. כך אנחנו מקבלים מצב שבו בזרם הדם יש גם סוכר גבוה (רעיל) וגם אינסולין גבוה – מצב שגורם לרעב, השמנה, סיכון מוגבר למחלות לב. זו כבר סוכרת מסוג 2.

הטיפול הרפואי הרגיל בסוכרת מסוג 2

בסוכרת מסוג 2 מטפלים בהתחלה בעזרת תרופות, כגון מטמורפין, ובשלב מתקדם יותר בזריקות אינסולין. תלוי מתי תופסים את זה ועד כמה הלבלב מתפקד. המטרה היא להוריד את רמות הסוכר, כי לאורך הזמן יכולים להיגרם סיבוכים כמו עיוורון, מחלות לב, שבץ, מחלת כליות ועוד.

במקביל הפציינט נשלח לדיאטנית שמסבירה לו את עקרונות התזונה הנכונה לפי משרד הבריאות: 60-70% מהתזונה צריכים לבוא מפחמימות מורכבות, יש להמעיט בשומן כי השמנה מעלה את הסיכון לסיבוכים בסוכרת מסוג 2. אם יש צורך בהזרקת אינסולין, מלמדים לספור פחמימות כדי לחשב כמה אינסולין צריך להזריק. (משום מה קובעי המדיניות לא מכירים בכך שתזונה עתירת פחמימות פשוט אינה מתאימה למי שחולה בסוכרת – מחלה שהביטוי המרכזי שלה הוא חוסר יכולת של הגוף להתמודד עם פחמימות).

מחקרים מראים כי הטיפול הרפואי הרגיל עובד בפחות ממחצית החולים בסוכרת. המשמעות היא שחצי מכל החולים לא מגיעים לערכי היעד כפי שנקבעו ע"י ה-ADA, שכפי שכתבנו בעבר הם מלכתחילה גבוהים מדי. לכן לא מפליא שאפילו החולים שמגיעים אל ערכי היעד מתדרדרים עם הזמן וממשיכים לסבול.

במילים פשוטות, הטיפול הרפואי הרגיל נכשל. על רקע זה ברור למה תוצאות שני המחקרים שאליהם מתייחס המאמר ב-Ynet התקבלו בהתלהבות גדולה.

ניתוח לקיצור קיבה בהשוואה לטיפול רפואי רגיל כטיפול לסוכרת

את המחקרים הנ"ל ניתן לקרוא כאן וכאן.

בשניהם משווים בין הטיפול הרפואי הרגיל בסוכרת לבין סוגים שונים של הניתוח לקיצור קיבה, בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI מעל 40). בשני המחקרים הניתוחים לקיצור קיבה הביאו לתוצאות דרמטיות, הן מבחינת ירידה במשקל והן מבחינת השיפור במדדי הסוכרת.

בשני המחקרים השוו ניתוחי קיצור קיבה לטיפול רפואי רגיל (תרופות+ייעוץ תזונתי), רק שבמחקר השני הניתוח לקיצור קיבה כלל הליך אופציונלי של מעקף תריסריון, שבו  הירידה במשקל מושגת הן על ידי הקטנת נפח הקיבה והן על ידי תת-ספיגה במעי.

התוצאות: כצפוי, הירידה במשקל היתה גבוהה הרבה יותר (פי 5) בקבוצות שעברו את הניתוחים לקיצור קיבה לעומת הקבוצה שקיבלה טיפול רפואי רגיל. ההפתעה היתה ההשפעה של הניתוחים על מצב הסוכרת.
במחקר הראשון – ירידה של 40% במחקר הראשון לעומת 12% בקבוצה שקיבלה טיפול רפואי.
במחקר השני – נסיגה בסוכרת התרחשה ב-75% מהמשתתפים שעברו את הניתוח הרגיל, וב-95% מאלה שעברו את הניתוח עם מעקף התריסריון.

והכי מעניין – השיפור במצב הסוכרת נשמר בלי קשר לתנודות במשקל החולה, כך שהשיפור לא נגרם רק מהעובדה שהחולה ירד במשקל בגלל הניתוח.

מה גורם לנסיגה או היעלמות של תסמיני הסוכרת לאחר ניתוח לקיצור קיבה?

נתחיל במובן מאליו – ההקטנה הקיצונית של הקיבה גורמת לתחושת שובע מוקדמת, כך שכמויות המזון הניתנות לבליעה מצטמצמות מאוד. אם אדם שעבר את הניתוח ינסה לאכול כמויות גדולות של מזון הוא יקיא וישלשל באופן אלים, וזה מספיק כדי לגרום לשינוי דרסטי בהרגלי האכילה וכתוצאה לירידה במשקל.

מצד שני, אפשר גם להגיד שאם היינו ממציאים מכונה שנותנת שוק חשמלי בכל פעם שאדם מנסה לאכול יותר מ-20 מל' של מזון (נפח הקיבה לאחר הניתוח), היינו מקבלים את אותן תוצאות. הרי לא הניתוח עצמו משפר את המצב, אלא השינוי התזונתי הכפוי.
בכל אופן, כידוע, ירידה במשקל מובילה לשיפור בעמידות לאינסולין וכך לשיפור במדדי הסוכרת.

אבל מה הגורם לנסיגה מוחלטת של תסמיני הסוכרת מבלי שיהיה קשר לתנודות במשקלו של החולה? ולמה יש הצלחה גבוהה במיוחד בניתוחי מעקף תריסריון?

המנגנון המדויק שגורם לכך עדיין לא ידוע, אבל הנה עובדה מעניינת: מסתבר שמי שעובר ניתוח לקיצור קיבה חווה ירידה דרסטית ביכולת לאכול סוכר או מזון שמתפרק לסוכר (פחמימות) מבלי לחוש בחילה קשה. כך, בעצם, ניתוח לקיצור קיבה מאלץ את הפציינט לעשות דיאטה דלת פחמימות.

מדהים, לא? בכתבה אחרת ל-YNET על נושא הניתוח לקיצור קיבה מזכירים ד"ר איתי זיו וד"ר דרור שגיא את התופעה:

"החיבור הישיר שנוצר בניתוח בין הקיבה למעי הדק, גורם גם לספיגה מהירה מאוד של הסוכר בדם, ומכאן לבחילות כבר לאחר אכילה מועטה של מתוקים (…) המשקל מופחת משמעותית ומושגת גמילה מהתמכרות למתוק".

התופעה הזו מסבירה גם את אי התלות בין התנודות המאוחרות יותר במשקל לבין תסמיני הסוכרת. גם בדיאטה דלת פחמימות ניתן לעלות במשקל (למרות שלא בקלות כמו בתזונה עתירת פחמימות), אבל רמות הסוכר והאינסולין בדם תמיד יישארו יציבות בגלל שאין פחמימות.

עוד מקורות? ד"ר אריק ווסטמן וד"ר מרי וורנון, הנשיא המכהן והנשיאה לשעבר של אגודת הרופאים הבריאטרים האמריקאית, הגיבו על שני המחקרים בראיון שהתקיים באפריל (ניתן להאזין לראיון כאן). לאחר שהביעו זעזוע מהכותרות המכתירות את הניתוח כ"תרופה לסוכרת", הם חזרו על אותו ההסבר: לאחר הניתוח קשה מאוד לאכול פחמימות, וזה מה שמשיג את התוצאות הנ"ל. והוסיפו – מה שמרפא את הסוכרת זה מה ששמים בפה, לא הצלקת שיש על הבטן.

סכנות הניתוח

אני מניחה שרוב האנשים מודעים לכך שניתוח זה דבר מסוכן ושבניתוח לקיצור קיבה יש סיכונים נוספים (כמו סיכות שמשתחררות ומטיילות להן בגוף, או תקלה אחרת שדורשת ניתוח נוסף ב-25-30% מהמקרים, תלוי בשיטה). על השיטות השונות והסיכונים שבהן ניתן לקרוא כאן.

בארה"ב שיעורי התמותה מהניתוח בקרב חולי סוכרת הם 1 ל-300. ומה בארץ? במאמר המקורי ב-Ynet מדברים על 1% – זאת אומרת אחד מכל מאה. אני לא יודעת מה איתכם, אבל בעיני זה המון. אם הבנתי נכון, זה אומר שמתוך 7000 ניתוחים לקיצור קיבה שמתבצעים כל שנה 70 מסתיימים במוות.

ומה קורה למי ששורד את הניתוח? ורנון ווסטמן מספרים בראיון שהם מטפלים בהרבה אנשים שעברו את הניתוח. מעבר לכך שהרבה פעמים יש  צורך בניתוחים ואשפוזים נוספים, המנותחים סובלים פעמים רבות מבעיות שקשורות בתת ספיגה של ויטמינים ומינרלים (כי, מה לעשות, כרתו להם חלק ממערכת העיכול). יש בעיה בספיגת ויטמין D שיכולה להוביל לאוסטיאופרוזיס בגיל מוקדם (שעבורו הם לא יכולים לקבל תרופות בבליעה, רק לוריד), חסר בברזל וחסר ב-B12 (שיכול להוביל לפגיעה במערכת העצבים). ולרוע המזל גם נטילת תוספים לא תמיד משפרת את המצב. וחייבים להגיד – אם הם ממש מתעקשים ואוכלים סוכר ופחמימות, בסופו של דבר הסוכרת תחזור.

לסיכום

בשני המחקרים השוו החוקרים התערבות רפואית מינימלית + תזונה עתירת פחמימות, מול ניתוח לקיצור קיבה שמאלץ שינוי תזונתי שכולל הגבלת פחמימות משמעותית. זה "לא כוחות". מחקר מעניין ומשמעותי באמת ישווה את הניתוח לקיצור קיבה, על כל הסיכונים שבו, לדיאטה דלת פחמימות עבור חולי סוכרת.

בכתבה ב-Ynet כתבו ששינוי הרגלי החיים היא האופציה הכי טובה, אבל מה, זה קשה. נו בוודאי, כאשר הדיאטנית מלמדת אותך לאכול בצורה שמשאירה אותך לא מאוזן. ורגע, להחלים מניתוח לקיצור קיבה זה קל?

כנראה שיש (מעט) אנשים שעבורם זהו המוצא היחיד, אבל בטח שלא כל  סוכרתי עם bmi מעל 40. בעיני הרבה יותר הגיוני להתחיל מהסרת המזונות שגרמו למחלה מלכתחילה. מה דעתכם?

בלוג דל פחמימות בפייסבוק